1. 관련근거

❍ 국민건강보험법 시행령 제19조 제2항(별표 3 요양급여비용 중 본인이 부담하는 상한액)

2. 2016년 본인부담상한액

3. 본인부담상한액 산정방법

가. 계산식

❍ 해당 연도 본인부담상한액 = 2015년 본인부담상한액 × (1 + 전국소비자물가변동률)

※2015년 전국소비자물가변동률(통계청 2015.12.31 발표): 0.7%

나. 전국소비자물가변동률은 「통계법」 제3조에 따라 통계청장이 매년 고시하는 전전년도와 대비한 전년도 전국소비자물가변동률을 적용하되, 그 전국소비자물가변동률이 100분의 5를 넘는 경우에는 100분의 5를 적용

다. 해당 연도 본인부담상한액을 산정한 경우에 1만원 미만의 금액은 버림

4. 적용기간 : 2016.1.1~2016.12.31

5. 적용방법

○상한제 사전급여: 같은 요양기관의 1년간 본인부담액이 509만원을 넘을 경우 진료받은 사람은 509만원까지만 납부하고 그 초과액은 요양기관이 공단에 청구

○상한제 사후환급

- ‘상한액기준보험료‘ 산정 전(‘17년 6월) : 요양급여내역의 본인부담금 누적액이 509만원을 넘을 경우 그 초과액을 지급

- ‘상한액기준보험료‘ 산정 후(‘17년 7월) : ’16년 보험료 부담수준에 따라 산정한 개인별 상한액과 개인별 상한액 산정 전 기준상한액인 509만원과의 차액을 정산 지급